Fraude en Assurance santé – FRAS

1. La formation en résumé

La formation "Fraude en Assurance santé – FRAS" vise à doter les professionnels de l'assurance santé des compétences nécessaires pour détecter et gérer efficacement les dossiers suspects. Ce programme spécialisé permet de repérer les différents types de fraudes, qu'elles soient en assurance collective ou individuelle, et d'adopter les bonnes pratiques de gestion face à ces risques. Le plus de cette formation réside dans son approche complète, alliant compréhension des mécanismes de fraude, moyens d'action et aspects juridiques, pour une maîtrise approfondie du sujet.

2. Les thèmes abordés

- Introduction à la fraude : définition, statistiques, histoire et profil des fraudeurs.
- Présentation des différents types de fraudes en assurance santé.
- Gestion de la fraude en assurance collective et individuelle, incluant le contrôle des partenaires de santé, la notion de contrôle qualité, le comportement de l’assuré ou adhérent, la réaction face à un cas de fraude, le rôle éventuel de TRACFIN, les échanges avec l’assuré, un zoom sur certains risques particuliers et les suites à donner.
- Sanctions applicables en cas de fraude, telles que la nullité, la déchéance et la règle proportionnelle.
- Preuve de la fraude : modes de preuve, distinction entre civil et pénal, recours aux enquêteurs.
- Moyens d’action contre la fraude en assurance santé : mise en œuvre d’une politique de prévention efficace, utilisation du big data, coopération des professionnels concernés.

3. Éléments de méthodologie de la formation

La formation s’appuie sur des exposés illustrés par un diaporama, favorisant un apprentissage structuré. Elle intègre également des échanges d’expériences entre participants pour enrichir la compréhension pratique. Des exemples concrets d’enquêtes sont présentés, ainsi que l’étude d’arrêts de la Cour de cassation, permettant de relier théorie et jurisprudence. Cette approche pédagogique interactive vise à renforcer les acquis et leur application professionnelle.